医療審査の独り言

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診療報酬改定プロセスの見直しを−財政審

　財務相の諮問機関である財政制度等審議会（財政審、西室泰三会長）は6月3日、診療報酬の改定プロセスや配分などの見直しを求めた「2010年度予算編成の基本的考え方について」（春の建議）をまとめ、与謝野馨財務・金融・経済財政相に提出した。医師不足解消に向け、「経済財政改革の基本方針2008」や昨年11月にまとめた建議も踏まえ、医療政策における本質的な課題に対し、早急に取り組む必要があると指摘している。


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　春の建議では、特定の地域や診療科などの医師不足、救急医療での患者の”たらい回し”など、医療提供体制をめぐるさまざまな問題が起こる要因として、▽医師の偏在▽病院勤務医の厳しい勤務環境およびそれを背景とした医師の病院離れ（開業医志向）―を挙げた上で、「医師が真に必要とされる部門に適正かつ効率的に配置できていない」と指摘。医師の偏在是正に向けた方策として、医療費配分の見直しを示した。

　具体的には、「現在の診療報酬には、医師の経験や専門性が全く反映されていない」として、「医師の能力などに応じた配分が可能となるような見直しを行うこと」が必要だと指摘。診療報酬の点数の改定率を内閣が決め、具体的な診療報酬は中央社会保険医療協議会(中医協）で決定する現在のプロセスを改める必要があるとした。
　また建議では、中医協の機能が医療費の適正な配分には重要だとしながらも、中医協以外の場でも医療費の配分について幅広く議論し、「それが中医協の議論・決定にも適切に反映される必要がある」とした。さらに、「委員の構成も含め、中医協の在り方そのものの見直しも検討する必要がある」とも指摘した。

　このほか、医師が行っている業務や事務の役割分担の見直しを進め、勤務医の就労環境の改善を図ることや、地域の医療機関の役割分担・機能分化も推進すべきとした。

　建議は医療費負担の見直しにも言及。将来世代へツケを回さず、医療保険制度を持続可能なものとするために、自己負担や民間保険によるものなど「私的医療支出」を増やす選択肢も視野に入れる必要があるとした。その上で、▽混合診療の解禁を含む、患者による選択の自由度を高める方策の拡大▽少額の医療費の患者負担の在り方を検討する、いわゆる保険免責制の導入―など、「以前から財政審で指摘されてきたさまざまな課題が論点となるだろう」との見方を示した。
キャリアブレイン

処方せんによる事故を防げ！厚労省の検討会発足

　「処方せんは、一般の人が見て分かる書き方をすべきではないか。『3×』と書くと、一般には3倍にすると解釈するが、医療者は特殊なので、3で割るという意味で使う人が多い」

　5月25日、厚生労働省の「内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会」の第1回会議が開催され、慶應義塾大学看護医療学部教授の嶋森好子氏は、こう指摘しました。本検討会は処方せんの書き方を統一し、指示受け間違いなどのヒヤリ・ハットや医療事故を防止するのが目的です。

　本検討会に先立ち、計5回、厚生労働科学研究「処方せんの記載方法に関する医療安全の検討」（主任研究者：斉藤壽一・社会保険中央総合病院名誉院長）で、処方せんの記載方法・項目の実態調査と標準化についての検討が行われました。

　「内服薬の処方せんの書き方は、施設の数だけある。想像と推測の世界であり、慣習と勝手な取り決めで行われている。学生に教えるべき標準的な処方せんの書き方もない。国民の共通の言語として一定の書式にしないと、医療事故が置きかねない」（斉藤氏）。医薬分業が進んだ今、以前にも増して処方せんの記載方法の標準化の必要性が高まっています。

記載方法の違いによる投薬ミスの例（25日の検討会で紹介された例。日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」に寄せられたもの）
◆製剤の総量と有効成分量の間違い
医師の指示内容：セレニカR顆粒40％　1日1250mg
医師が意図した指示内容：有効成分の量として1日500mg（1250mg×0.4）の処方を意図
　　※ 製剤の総量：1250mgを指示
薬剤師の指示内容の解釈：有効成分の量として1日1250mgの処方と解釈
　　※ 製剤の総量：3125mg（1250÷0.4）を調剤

◆処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い
診療録に記載された内容：リン酸コデイン10％　60mg 3×
医師Aが意図した処方内容：1日投与量60mg、1日3回投与、1回20mg
医師Bが解釈し、実際に処方した内容：1日投与量180mg、1日3回投与、1回60mg

厚生労働科学研究が提案する標準案
◆錠剤、カプセル剤
　分量は1回服用量を記載し、用法・用量として1日の服用回数、服用時期、服用日数を記載。
◆散剤、液剤
　１）薬名を販売名で記載した場合には、分量は製剤量で記載。
　２）散剤、液剤において薬名を一般名で記載した場合には、分量は原薬量で記載。

　厚生労働科学研究でも、また25日の検討会でも、医療安全の観点から、上記のように処方せんの記載方法等の標準化についてはおおむね支持が得られています。

　ただし、問題となるのは「過渡期」、つまり移行プロセスです。特に、（1）処方する医師の習慣、（2）制度やインフラの整備、をどうするかが課題です。「今後の方向は見えているが、そこにいたるプロセスが難しい」（検討会座長の楠岡英雄・国立病院機構大阪医療センター院長）

　日本では「1日量」で書くのが基本であり、医師にとって長年の習慣を変えるのは簡単ではないと思われます。欧米諸国では、「1回量」が基本です。

　ただ、これは医師の問題ではなく、制度が「1日量」の記載を求めているからです。「療養担当規則の通知では、内服薬については1日量で記載するとしている」（厚労省医政局総務課）。診療報酬上のほか、添付文書上、これらに関連するレセコンなどのコンピュータシステムも「1日量」を基本とする場合が多いのです。処方せんの記載方法の見直しは、厚労省内部で言えば医政局だけでなく、医薬食品局や保険局も関係する問題です。医療側では医療機関と調剤薬局、そのほか医療情報システムの企業や製薬企業など、関係者は多岐に渡ります。

　「国民の目線から言えば、これほど問題点が明確になっており、解決策が明確なものは医療においては少ないのではないか。まずいつまでに標準化するか、そのゴールを示してそれに向かって努力することが必要」（隈本邦彦・江戸川大学メディアコミュニケーション学部教授）。

ｍ３
確かにいい加減で誤解うみそう？

「看護教育」と「看護学教育」の間で揺れる議論

　「卒業した全員が看護職になるのか」「教養としての看護学教育も必要だ」―。5月11日に開かれた文部科学省の「大学における看護系人材養成の在り方に関する検討会」（座長＝中山洋子・福島県立医科大看護学部長）のヒアリングに招かれた国際看護師協会の南裕子会長（近大姫路大学長）は、諸外国の現状を紹介しながら、多様な看護学教育の必要性を強調した。しかし、看護師の職能教育に当たる「看護教育」を重視する委員との間で意見がぶつかり、検討会の議論は2つの教育の間で揺れた。

　南会長は、保健医療福祉へのニーズの多様化などが進んでいる諸外国の現状について説明。欧米諸国にも専門学校で看護職員を養成してきた歴史はあるが、大学制度の変革や女性の地位向上などから、大学教育への移行が「止めようのない世界の動向だ」と強調した。
　大学での看護学教育について、南会長は「大学の数が少なかったため、今まで日本では専門学校のカリキュラムに合わせて教育をつくらざるを得なかった。これが非常に苦しかったと思う」と指摘。その上で、「これからは、基礎教育と卒後教育の統合と選択が基本になる」と述べ、「今までのような積み上げ方式の考え方は、（将来の）大学教育にはなじまない」との見解を示した。また、看護教育の「大学化」では、教養としての看護学教育など教育の多様性を強調し、奨学金の充実など「教育的投資が必要だ」とした。

　南会長からのヒアリングを受けて、羽生田俊委員（日本医師会常任理事）は、「日本全国で看護師がどれだけ必要か。数の問題をすべて大学だけで解消できるのか」と指摘。「すべてが大学になったとしても、（大学は）非常に限られた人たちが学ぶべき道だと思う。今の日本で言えば、大学院のような話ではないか」と、「大学化」に疑問を呈した。
　これに対して南会長は、「わたしは数より質を懸念する」と反論。「少子化で女性たちの職業の選択の幅が広くなった時、大学を選択しなかった場合の臨床のナースの質が、これからの社会問題として大きいと思う」と危機感を示した。

　羽生田委員は「『大学化』を急げば、必ず学生の質は落ちる」と主張し、「現場として、全員に看護学教育が必要かどうかは少し疑問に思う」と述べた。これに対して南会長は、学生の質の低下への懸念に理解を示しながらも、「いい看護師になりたいという（学生の）志は同じだ」と反論。「『大学化』は放っておいても進んでいく」と指摘した上で、「今のような時間に縛られた看護学教育ではなく、別の仕組みで教育をすれば、現場に役に立つ看護職になるという自信はある」と強調した。
キャリアブレイン
準看もあるんだもんね？

ｉＰＳ細胞の研究競争激化、日本は米に「１勝１０敗」
　山中伸弥・京都大教授が世界に先駆けてつくった新型万能細胞（ｉＰＳ細胞）は、アルツハイマー病や骨髄損傷などの治療を可能にする再生医療につながるとして、世界中で研究競争が激化している。


　しかし、日本は米国に押され気味だ。さらに再生医療に力を入れるオバマ政権誕生で、日本発のｉＰＳ細胞も、その果実はさらわれつつある。

　「オバマ大統領は生命科学に理解が深く、これで再生医療が前進すると、業界は沸き立ってますよ」。全身の筋力が徐々に失われる筋萎縮性側索硬化症(きんいしゅくせいそくさくこうかしょう)（ＡＬＳ）患者に対し、世界初の再生医療の臨床試験を、今夏にも始めるニューラルステム社（米メリーランド州）のリチャード・ガー社長（５６）が語る。

　同社は、神経の元になる特殊な細胞（神経幹細胞）を中絶胎児から採取し、培養・凍結保存する技術を確立。この細胞を患者１８人の脊髄(せきずい)に注射し、失われた神経の働きを取り戻す方針だ。

　ＡＬＳは往年のメジャーリーガー、ルー・ゲーリッグが発症した病気として知られ、治療法がない。ガー社長は「毎日のように、世界中から研究の進み具合を尋ねる電子メールが届きます」と誇らしげだ。

　ブッシュ前大統領は生命倫理の観点から、人間の受精卵を壊して作る胚(はい)性幹細胞（ＥＳ細胞）研究への連邦政府助成を禁じていた。ｉＰＳ細胞とほぼ同じ性質を持つ万能細胞のことだ。これに対し、オバマ大統領が３月９日、助成を解禁する大統領令に署名すると、経済危機で低迷していた同社の株価は反転上昇した。

　ジェロン社（カリフォルニア州）も今夏、人間のＥＳ細胞を使って、脊髄損傷患者８〜１０人を治療する世界初の臨床試験をスタートさせる。オバマ大統領が就任した３日後、米食品医薬品局が臨床試験を承認したと、同社が発表した。日本の患者団体「日本せきずい基金」の大浜真理事長は、「日本でも早く同様の治療を始めてほしい」と期待する。日本では、米国のような動きはまだないからだ。

　◇悲壮感◇

　「研究競争は非常に激しいが、ｉＰＳ細胞というと必ず日本が出てくる状況を５年後、１０年後も何としても維持したい」。３月３１日、優れた医学研究者に贈られるガードナー国際賞の受賞記者会見で、受賞の感想を聞かれた山中教授の発言には悲壮感すら感じられた。

　主要科学誌に昨年掲載された国別のｉＰＳ細胞関連の論文数は、日本の１本に対し、米国が７本、ドイツが１本。日本オリジナルだったはずのｉＰＳ細胞研究はすでに、「１勝１０敗」（山中教授）と、苦戦を強いられている。

　◇米の研究者・予算、日本の１０倍◇

　こうした日米格差は、なぜ生まれるのか。一つは研究者数の違いだ。ＥＳ細胞やｉＰＳ細胞などの研究者が集まる国際幹細胞研究学会の会員数は米国人１１２８人。日本人は１１８人で１０倍の開きがある。

　研究予算も差がある。米国は再生医療研究に、国立衛生研究所だけで年間約９４０億円の予算を組む。オバマ大統領は科学技術予算の上積みを決めており、研究費はさらに増える見通し。カリフォルニア州が１０年で３０００億円、メリーランド州が１年で２３億円など、各州政府も独自に助成する。

　日本政府もｉＰＳ細胞を将来の産業の柱として位置づけ、今年度に５５億円の研究費を支出する。再生医療全体では２００億円を投入。景気対策の補正予算でも大幅な上積みをめざすが、「日米の研究費には１０倍以上の差がある」（内閣府）のが実情だ。

　大学での研究成果を産業につなげる手法も確立されていない。ニューラルステム社のような再生医療関連の企業数は、米国内で８０社超。対する日本は１０社余りしかない。京大は昨年９月、マウスや人間のｉＰＳ細胞作製方法について国内特許を取得した。しかし、世界の医薬品市場（６６兆円）の半分を占める米国で、誰がｉＰＳ細胞の特許を握るかは米特許商標庁が審査中で、まだ見えてこない。

　米国の研究者たちは、山中教授とは別の手法で、より効率的で安全性の高いｉＰＳ細胞を作製したり、ｉＰＳ細胞を心筋や神経など様々な細胞にして治療に活用したりする技術の特許化を狙う。カリフォルニア州にあるアイズミ・バイオ社は、製薬大手のバイエルが山中教授とは別手法でつくって特許出願したｉＰＳ細胞を使い、臨床応用を急ぐ。

　このままでは山中教授のノーベル賞受賞はあっても、政府が膨大な予算を投じる研究成果の大半がさらわれかねない。ガー社長は、「山中教授は研究以外の雑務にも忙しいはず。日本型モデルは大学に頼りすぎているのではないか」と指摘している。
（ワシントン支局　山田哲朗、科学部　木村達矢、米山粛彦）

（読売新聞）
日本がんばってよ！

地域差、最大２倍以上　人口１０万人当たり医師数　トップ高知、最少は埼玉


　2007年、都道府県別の人口10万人当たりの病院勤務医師数が、最も多かった高知県と最少の埼玉県では2倍以上の差があったことが2日、厚生労働省が公表した「医療施設（動態）調査・病院報告概況」で分かった。地域格差があらためて浮き彫りになった。
　調査は07年10月1日時点の病院勤務の医師数から算定。非常勤の医師は病院ごとに定められた1週間の勤務時間について、常勤医師の勤務時間に対する割合を出し「0.7人」などと換算した。ベッド数19床以下の診療所は含まれていない。
　医師数が多かったのはトップが高知（212.1人）で、次いで福岡（184.9人）、京都と徳島（184.1人）、東京（183.8人）、石川（179人）の各都府県。
　最も少なかったのは埼玉（99.5人）で、続いて千葉（111.1人）、岐阜（111.5人）、茨城（112.1人）、静岡（112.9人）となっている。
　全国平均は143.9人で、23県が平均を下回った。四国と九州・沖縄地方では全県、中国地方ではほとんどの県が平均を上回ったのに対し、東北地方は6県すべてが下回った。
　厚労省医政局総務課は「埼玉は医師も患者も隣の東京に流れる傾向にある。今回、診療所の医師数は入っておらず、高知の医療環境が、単純に埼玉の2倍以上優れているということではない」としている。 　 共同通信社
関西の方が多いんだよね！