医療審査の独り言

最近コンタクト診療所は管理医師がどんどん変わっています。これは前回の改正でコンタクト診療所にとって、かなりのダメージがあるようで、新管理医師で初診料が取れる制度を利用している訳です。おかしいよね。先日も指導日に「その前日閉院します」と、指導を受けないですむ対処をしてきたよ。こんな医師がいてるのにはどうおもいますか？

レセプト
Ａ　適応と認められ無い。
Ｂ　過剰と認められる
Ｃ　重複と認められる
Ｄ　不必要、不適応と認められる。

『医科点数表の解釈』青本と『日本医薬品集』赤本に従ってレセプト請求出来る事になっています。理不尽であっても厳守しなければなりません。上記違反はＤ項違反で直す事をしないと指導されます。
Ｃ項違反は内規違反やルール違反が主で保険のルール違反が主です。
Ｂ項違反は同じ検査の重複や薬剤の過剰請求などです！これが多い場合は傾向的なレセプト請求と重点審査をされている医療機関かマークされている医療機関とかんがえられ査定がより厳しくされている事があります。医療機関による請求額の平均の多い方から三位までを重点審査医療機関として毎月審査されます。それ以外は簡易審査医療機関として六ヶ月毎に審査をされて詳しく審査をされていないのが実態です！
Ａ項違反は病名や注記がないなどです。レセプト請求前のチェックが不十分な場合がほとんどですから、防ぐ事が可能です。
返戻される場合は二つあります。
第一次審査の返戻であれば、病名の追加も認められますが、数ヶ月から六ヶ月以上経過した第二次の返戻で保険者からの返戻で病名の追加は認められません。
再審査請求には二つあります。医療機関からの再審査請求は第一次審査で査定を受けて、医療機関が納得いかない場合。Ｄ項違反は再審査請求はできません。Ｂ項違反は傾向的なレセプトとの理由であれば、再審査請求は困難です。
Ｃ項違反は様々です。Ａ項違反は病名の追加、注記が可能です。
又遅れて来る保険者からの再審査請求は第一次審査でパスしたが保険者が納得出来ないもの。病名の追加はできませんし。Ａ項違反は査定されます。Ｃ項違反は様々です。しかし現実には膨大なこれらのデータでも解釈に困るものが多いのが実情です。

2件の医療機関の指導に入ることになりました。

現在医療費が論ぜられるとき、常に持ち出されるのが不正請求の問題である。私の行政体験からいって、どういう場所でもやり玉にあがるのが不正請求の問題であり、医療費に関する問題が議論の入口で混乱する原因の一つに不正請求の問題があるというのは私の実感でもある。私は一部の医師のために全体が迷惑を蒙り、医師の全体像を歪め、医療費問題の前進を阻んでいる事態について黙過できない。

　監査対象として「不正」と「不当」とがあるが、「不正」というのは、行いもしない診療を行ったように偽って医療費を搾取する行為をさすものであって、行った診療の内容が妥当であったかどうかを問題にする「不当」とは、全くその性質を異にするものである。

　「不正」について、医師会の立会いがなければ監査できないという現在の慣行については、医師会が不正な医師をかばっているとの印象が国民の間に強く、こうした各方面の指摘に対しては行政サイドも弁解の余地がない。「不正請求」の問題は医療の専門性と全く関わりがないことであり、右のような印象を払拭するためにも、少なくとも「不正」に対する監査は、行政当局が医師会への簡単な通告程度で着手できるような態勢に改めたほうがよいと考えている（後略）。